KONGRE KAYIT FORMU
Katılımcının
|
Adı Soyadı Ünvanı |
|
|
Adresi |
|
|
Telefon |
|
|
Fax |
|
|
E-Mail: |
|
Eşlik edenin
|
Adı, Soyadı |
|
|
Adı, Soyadı |
|
|
|
Kayıt Ücreti (YTL) |
Tutarı |
|
|
|
30 Mayıs 2008’e kadar |
30 Mayıs 2008’den sonra |
|
|
Öğretim Üyesi, Uzman |
200 q |
250 q |
|
|
Asistan |
150 q |
200 q |
|
|
Eşlik eden |
100 q |
150 q |
|
|
TOPLAM |
|||
Kongreye kayıt yaptırabilmek için bu formun doldurularak, banka dekontu ile birlikte Kongre Sekreterliğine mektup veya fax ile gönderilmesi gerekmektedir.
Banka Havalesi için:
TC Ziraat Bankası Ege Tıp Şubesi - Şube Kodu: 1446
Hesap No: 7216958-5006
İBAN KODU: TR710001001446072169585006